Руководителю 

(Роспотребнадзора, территориального 
органа Роспотребнадзора)

 

(Ф.И.О.)

от 

(Ф.И.О. гражданского служащего, сдавшего 
подарок(и), должность)

 

 

 

*Заявление о выкупе подарка*

 

Информирую Вас о намерении выкупить 
подарок, полученный мною в связи с
 

(наименование протокольного мероприятия, 
служебной командировки,

 

другого официального мероприятия, 
участие в которых связано с исполнением 
служебных
(должностных) обязанностей, место и дата 
проведения)

и переданный на хранение в 
                                                                          
(Роспотребнадзор,

 

территориальный орган Роспотребнадзора) 
по Акту приема-передачи подарка
 

от

 

№

 

.

 

Дата 

Подпись, расшифровка подписи 
                                

 

 

скачать форму [1]


[1] http://www.13.rospotrebnadzor.ru/sites/default/files/Doc_rospotreb/forma_zayavlenie_o_vykupe_podarka.rtf