Столбняк. Специфическая профилактика.

Столбняк (tetanus) – зооантропонозная раневая острая инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, вызываемая действием токсина спороносной палочки Clostridium tetani при ее проникновении через дефект кожи или слизистых оболочек и характеризующаяся поражением нервной системы, тоническим напряжением скелетной мускулатуры и развитием генерализованных тетанических судорог.

Столбняк встречается во всех регионах земного шара, но частота заболеваемости и количество летальных исходов возрастают по мере приближения к экватору. Наибольшее распространение столбняк имеет в странах с жарким и влажным климатом, где отсутствуют или недостаточно применяются средства дезинфекции и профилактические прививки, то есть в бедных 10 регионах Африки, Азии и Латинской Америки. Но и в развитых государствах столбняк ежегодно уносит тысячи жизней.

Классификация форм столбняка.

По входным воротам: раневой, ожоговый, послеродовой, постинъекционный, послеоперационный.

По распространенности: 1. Общий: первично-общая форма, нисходящий, восходящий; 2. Местный: конечностей, головы, туловища, сочетанный.

По клиническому течению: острый, молниеносный, хронический, стертая форма.

По тяжести течения: легкий, средней тяжести, тяжелый, особо тяжелый (энцефалитический, акушерский, неонатальный). Критериями тяжести столбняка являются 1) длительность инкубационного и начального периодов; 2) выраженность и длительность симптомов заболевания.

Этиология столбняка. Возбудитель столбняка относится к категории распространённых, но вместе с тем условно-патогенных микроорганизмов. Является обычным обитателем кишечника человека и животных, персистирует и размножается, не причиняя вреда носителю. Наибольшая обсемененность столбнячной палочкой наблюдается в сельскохозяйственных районах с достаточной влажностью, где присутствует загрязненность почвы фекалиями. В испражнениях, почве, на предметах сохраняются больше 10 лет. Выделяясь с испражнениями травоядных животных и попадая в почву, Cl. tetani вскоре превращаются в споры, которые начинают прорастать только после проникновения в рану при наличии в ней анаэробных условий. Передача возбудителя столбняка от больного к здоровому человеку никогда не происходит и, следовательно, столбняк не является контагиозным заболеванием. Столбнячный токсин – один из сильнейших природных нейротропных ядов, уступающий по силе действия разве что токсину ботулинической палочки.

Патогенез столбняка. Заболевание может развиться при глубоких ранениях, ожогах, обморожениях, при родах, у новорожденных через пуповину. Частой причиной являются микротравмы нижних конечностей – ранения, уколы, – поэтому столбняк называют «болезнью босых ног».

Клиническая картина столбняка. В первые дни от начала заболевания пациенты могут предъявлять жалобы на затруднение при открывании рта, невозможность размыкания челюстей, затрудненное глотание, тянущие боли и мышечные подергивания в области раны, выраженные мышечные боли, стойкую бессонницу, повышение температуры тела. При общем (генерализованном) столбняке различают четыре периода заболевания: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления.

Инкубационный период при столбняке составляет около 8 суток. При генерализации процесса, чем более удален очаг инфекции от центральной нервной системы, тем продолжительнее инкубационный период. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Заболеванию могут предшествовать головная боль, раздражительность, потливость, напряжение и подергивание мышц в области раны. Короткая инкубация имеет место при внедрении столбнячной палочки в области ранений головы.

Начальный период продолжается до 2 дней. Наиболее ранний симптом – появление тупых тянущих болей в области входных ворот инфекции, где к этому времени может наблюдаться полное заживление раны. Практически одновременно или спустя 1-2 дня появляется тризм – напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, которые затрудняют размыкание челюстей. В тяжелых случаях зубы крепко стиснуты и открыть рот невозможно. Перечисленные симптомы появляются на фоне повышенной температуры и общей интоксикации. При среднетяжелой форме столбняка инкубационный и начальный периоды болезни длятся более 4 суток. Для особо тяжелой формы генерализованного столбняка характерны короткие сроки инкубации и начального периода. Характерны выраженные и частые судороги с тяжелыми расстройствами дыхания, симптомы глубокой интоксикации, высокая температура, профузная потливость, тахикардия и гипотония. Молниеносный столбняк имеет период инкубации менее 2 суток, а смерть больного наступает через 6-7 часов.

Период разгара болезни продолжается 8-12 дней, в тяжелых случаях до 2-3 недель. Его длительность зависит от своевременности оказания медицинской помощи, ранних сроков начала лечения, предшествующей вакцинации. Развивается тризм и судороги мимических мышц, вследствие чего у больного появляется сардоническая улыбка – брови подняты, губы растянуты, углы рта опущены, гримаса выражает одновременно улыбку и плач. Далее развивается клиническая картина с вовлечением мускулатуры спины и конечностей – опистотонус. Возникают болезненные судороги, вначале ограниченные, а затем распространяющиеся на большие группы мышц, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут. В легких случаях судороги возникают несколько раз в сутки, в тяжелых – длятся почти непрерывно. Спазмы мышц приводят к затруднению или полному прекращению функций дыхания, глотания, дефекации и мочеиспускания, расстройству кровообращения и развитию застойных явлений во внутренних органах, резкому усилению обмена веществ, нарушению сердечной деятельности.

Период выздоровления характеризуется медленным постепенным снижением силы и количества судорог и напряжения скелетных мышц. Может продолжаться до 2 месяцев. Наиболее частой причиной летального исхода при столбняке является асфиксия вследствие спазма дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы, на втором месте – паралич миокарда. В отдельных случаях причинами смерти могут быть острый инфаркт миокарда, пневмония, сепсис, эмболия легочной артерии.

Осложнения столбняка. Осложнениями столбняка чаще всего являются вторичные бактериальные инфекции: пневмония, ателектаз легких, пиелонефрит, сепсис.

Профилактика. В национальном календаре прививок РФ предусмотрена трехкратная вакцинация (в 3, 4,5 и 6 месяцев) и ревакцинация (в 18 месяцев, 6-7 лет, 14 лет и каждые 10 лет) детей и взрослых. Используют столбнячный анатоксин или ассоциированную вакцину АКДС. Для поддержания иммунитета против столбняка на достаточном уровне необходимо

периодически с интервалом в 10 лет проводить ревакцинацию путем однократного введения препаратов, содержащих АС-анатоксин (АДСМ или АС анатоксин). При столбняке решающим является создание специфического иммунитета. Поэтому, не умаляя значения других профилактических мероприятий, дальнейшее снижение заболеваемости столбняком зависит именно от полноты охвата активной иммунизацией населения, своевременности вакцинации, а также адекватности экстренной иммунопрофилактики при травмах. Поскольку в каждом конкретном случае степень напряженности иммунитета неизвестна и некоторая часть населения не привита, при угрозе развития заболевания необходимо проведение экстренной профилактики. С этой целью осуществляют тщательную первичную хирургическую обработку ран. При травмах с нарушением целостности кожных покровов, ожогах и обморожениях II-IV степени, укусах животных, внебольничных родах и абортах вводят гетерогенную противостолбнячную сыворотку или высокоактивный противостолбнячный иммуноглобулин человека. Пассивная иммунизация не всегда предупреждает развитие заболевания, поэтому необходима активная иммунизация столбнячным анатоксином. Сыворотку и анатоксин следует вводить в разные участки тела. Схема выбора экстренной профилактики столбняка основывается на результатах определения уровня специфического антитоксина в сыворотке крови пациента с травмой, либо на косвенных критериях факта проведения прививки против столбняка (возраст, пол, отсутствие противопоказаний, служба в армии). Неспецифическая профилактика столбняка заключается в активной санитарно-просветительской работе, снижении уровня травматизма, соблюдении требований асептики и антисептики.